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藤枝市・焼津市 インフルエンザ予防接種費用助成 申請書


藤枝市・焼津市 接種費用助成 申請書ダウンロードページ

藤枝市の64歳以下の方・焼津市の中学生以下の方が1,000円の助成の対象となります。
助成を受けるためには、用紙への記載が必要です。
助成を受ける方は、必ず下記より用紙をダウウンロードして、ご記入の上、接種日当日お持ちください。
ダウンロードが難しい方は、必ず接種前に申請書を受付まで取りに来てください。